INTITULE DE L’ORGANISME .........................................................................................................

NOM & QUALITE DU REPRESENTANT ........................................................................................

(signataire de la convention)

PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER ..........................................................................................

SERVICE ....................................................... N° SIRET

Adresse ..............................................................................................................................................

Commune ......................................................................................... Code Postal ............................

Téléphone .......................................... N° poste...........................

E.mail

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GROUPE

Nombre de personnes .......................... Fonction (s) .....................................................................

(minimum 6 – maximum 12)

La liste et les coordonnées des personnes inscrites devront être communiquées dans les meilleurs
délais (au plus tard 10 jours avant la formation).

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Pièces à fournir impérativement AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION

- Une attestation de prise en charge du montant total de la formation, soit                    € 
délivrée soit par un organisme de financement, soit par votre service financier indiquant
l’adresse complète de facturation.

Fait à .................................................. Le ………………….............………

                                                                                  Signature et cachet de l’organisme

                                                                                              Mention «lu et approuvé»

Attention : les inscriptions seront enregistrées dans l’ordre d’arrivée des dossiers complets

Dans le cas d’une formation dont le coût est calculé selon le nombre de stagiaires, toute inscription
annulée dans un délai inférieur à 48 heures du jour de la formation est due.

En cas d’absence ou d’abandon en cours de stage, le montant total des frais de formation demeure exigible.

NB : une attestation de présence est remise à chaque stagiaire en fin de la formation