INTITULE DE L’ORGANISME ................................................................................................................

NOM & QUALITE DU REPRESENTANT ..........................................................................................................

(signataire de la convention)

PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER ......................................................... SERVICE ....................................

Adresse ...................................................................................................................................................

Commune & C.P. .............................................................. Téléphone ............................... Poste..........

N° SIRET                                                                     E.mail

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STAGIAIRE

Mme  c  Melle  c  M.  c     NOM  ............................................ PRENOM ..........................................

Date & lieu de Naissance ........................................................... Profession .........................................

Adresse ...................................................................................................................................................

Commune & C.P. .................................................................... Téléphone fixe ......................................

Mobile ...................................................          E.mail

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Pièces à fournir impérativement AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION

- Une attestation de prise en charge du montant total de la formation, soit ........... € délivrée soit par un organisme
de financement, soit par l’employeur et indiquant l’adresse complète de facturation.

- Dans le cas où le candidat finance lui-même sa formation, un chèque équivalent à 50% du coût de la formation
soit ............ € libellé à l’ordre de l’AROY-CESU78, doit être joint au dossier (1). Le solde de la formation sera
demandé le premier jour de la formation.

Fait à ..................................................    Le ………………….............………

       Signature du stagiaire                                                                Signature et cachet de l’entreprise

     Mention «lu et approuvé»                                                                     Mention «lu et approuvé»

Attention : les inscriptions seront enregistrées dans l’ordre chronologique d’arrivée des dossiers complets

(1) L’acompte de 50% restera acquis si l’inscription est annulée dans un délai inférieur à 15 jours de la date d’ouverture
de la session de formation. Toute inscription annulée dans un délai inférieur à 48 heures du jour de la formation est due.

En cas d’absence ou d’abandon en cours de stage, le montant total des frais de formation demeure exigible.

NB : une attestation de présence est remise à chaque stagiaire en fin de la formation